Искать в словарях

А Б В Г Д Е-Ё Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ,Э,Ю,Я

Разнорабочий. Работа вахтой в Германии.

Компания ООО "Джоб Интернейшнл" лицензия № 20118251359, оказывает услуги по трудоустройству за рубежом. Имеем огромный опыт в этой сфере, а также гарантируем надежность и качество выполнения наших услуг. Ведётся постоянный набор мужчин, женщин и семейных пар.

ВНИМАНИЕ: Мы не оплачиваем стоимость оформления и перелёт.

Устройство официальное, зарплата выплачивается официально по законодательству. Никто не имеет права вычитывать какие то деньги из вашей зарплаты!

Варианты: 1) Рабочая виза на 6 месяцев (можно продлевать на месте, не выезжая из страны),

2) Рабочая виза на 1 год (можно продлевать, не выезжая из страны);

3) Также предоставим возможность оформления Вида на Жительство.

Знание языка не является обязательным. Наличие заграничного паспорта;

Требуются мужчины, женщины, а также семейные пары;

Варианты работ: фабрики, заводы.

Средняя зарплата 1500-2500 евро в месяц (130 000-230 000 рублей). Заработок указан средний, зависит от подобранной вакансии и сложности работы. + переработки оплачиваются отдельно.

Жилье предоставляется работодателем. Страховка. Премии. Официальное трудоустройство. График 10-12 часов. 5-6 дневная рабочая неделя.

ПРОЦЕСС ОФОРМЛЕНИЯ: подробная консультация, оформление контракта> заказываем приглашение от работодателя > оформление визы > отправка > прохождение границы, встреча работодателем подобранной заранее вакансии > прибытие на предприятие и место проживание.

Лицензия по трудоустройству за рубежом № 20118251359

ВОЗМОЖНО ДИСТАНЦИОННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ИЗ ЛЮБОГО РЕГИОНА РФ!

Также смотрите дополнительные предложения по отправке в другие страны в нашем профиле.

А также рассматриваются соискатели с опытом работы: рабочий, разнорабочий, комплектовщик, упаковщик, стикеровщик.

# работа за границей

# работа за рубежом

# трудоустройство за границей

# трудоустройство за рубежом

Работа представителем банка от прямого работодателя. В связи с увеличением клиентов появились свежие вакансии на позиции региональных представителей партнеру Тинькофф банка.

ПЛЮСЫ РАБОТЫ

Верхней границы в оплате НЕТ!

БЕЗ поиска клиентов и согласования с ними даты встреч. Для этого есть отдельная команда.

Можно БЕЗ опыта. У вас будет бесплатное обучение.

Гибкий график: (2/2, 5/2)

Дистанционное оформление со всеми отчислениями в Пенсионный Фонд и налоговую.

Дружный коллектив.

Смартфон для работы и полная оплата мобильной связи.

Скидки и акции от партнеров компании.

Выгодные условия на продукты Тинькофф банка.

ЧТОБЫ УСТРОИТЬСЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

Откликнитесь на это объявление.

Получите приглашение в личный кабинет кандидата.

Заполните короткую анкету.

Ожидайте звонка менеджера.

ЗАДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Доставлять клиентам банковские продукты, в том числе карты.

Подписывать документы при передаче и консультировать клиентов, как выгодно пользоваться картами банка.

В ходе консультации представители могут подключать доп. услуги (например помочь в установке мобильного банка на телефон), за что получают дополнительную плату.

Пожалуйста, НЕ ЗВОНИТЕ! Пишите.

Опыт не нужен, но приветствуется на следующих позициях: менеджер, представитель, региональный представитель, продавец-консультант, курьер, банковский курьер, курьер банка, курьер документов, менеджер по продажам.

В таких банках, как Сбербанк, Газпром, Альфа-Банк, Промсвязьбанк, Райффайзенбанк, Открытие, Почта Банк.

А также в компаниях: Евросеть, Мегафон, Связной, СДЭК, ПЭК и т.д.

В направлениях: без опыта, студенты, банки, консультирование, продажи.

прямой

Большой энциклопедический словарь

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ - частичный или полный выворот прямой кишки через заднепроходное отверстие при ослаблении тканей промежности и дна полости таза. Непосредственные причины: большие физические нагрузки, травмы и другие Отмечается и у животных.
ПРЯМОЙ УГОЛ - угол, равный своему смежному.

Словарь русского языка С. И. Ожегова

прямой - непосредственно относящийся к кому-чему-нибудь, непосредственно вытекающий из чего-нибудь Иметь прямое отношение к делу. Прямое указание. Это прямо ( наречие ) тебя касается. Прямое выборы. П. налог. В. прямом смысле слова (буквально, не переносно.).
» прямой - прямой полный, совершенный Прямая противоположность.
» прямой - прямой правдивый, откровенный, нелицемерный П. человек. П. ответ. Говорить прямо ( наречие ) в глаза.
» прямой - прямой непосредственно, минуя все другое, все промежуточное Попасть прямо в цель. Спать прямо на земле.
» прямой - прямой такой, при котором увеличение (уменьшение) одного вызывает увеличение (уменьшение) другого Прямая пропорциональность.
» прямой - прямой Non-st Выражает возражение против чего-нибудь в значение как же! вот еще! Он просто герой! - Прямо ( то есть вовсе не герой).
» прямой - прямой ровно идущий в каком-нибудь направлении, без изгибов Прямая линия (линия, образом к-рой может служить бесконечная туго натянутая нить). Провести прямую (сущ.). Дорога идет прямо ( наречие ). Прямые волосы (не вьющиеся). Прямая кишка (последняя часть кишечного канала в виде короткой прямой трубки). Прямая линия родства (родословная от отца к сыну, от сына к внуку, не боковая). П. наследник (наследник по прямой линии родства).
» прямой - прямой непосредственно следующий куда-нибудь, соединяющий что-нибудь без промежуточных пунктов Прямое сообщение (беспересадочное). По прямому проводу ( о непосредственном соединении пунктов связи).
» прямой - прямой Colloq действительный, настоятельно необходимый, безусловный П. расчет лететь самолетом. Прямая польза.
» прямой - прямой Colloq подлинно, действительно Он прямо молодец.
» прямой - прямой явный, открытый П. вызов. Прямая несмешкая.

"Толковый словарь живого великорусского языка" В. Даль

ПРЯМОЙ - правый, простой пострунный, противоположное, в противоположном значении ломаный, кривой, гнутый и прочее Прямая черта, кратчайшая между двумя точками. Прямой путь, противоположное, в противоположном значении окольный, круговой. Прямой стан, противоположное, в противоположном значении сутулый, горбатый. Прямая лесина, прямое голомя, противоположное, в противоположном значении криворослое, кривулина.
» ПРЯМОЙ - Правый, истый, истинный, настоящий, самый он. Он прямой слуга царский и прямой христианин. Это прямая цена, без запросу. Прямой ты дурак. Прямой, что дурной, южное, южный (глупый). Кто друг прямой, тот брат родной. Хотя прям, да у прямой; в прямом значении Друзья прямые братья родные. Прямое слово, правое.
» ПРЯМОЙ - Прямая речь, говорить прямо, высказать что без обиняков, без околичностей, безо лжи и лести. Прямой угол, правый, в четверть круга или 90 градусов, меж двух отвесных боков. Прямое восхожденье светила, дуга равноденственника, между точки вешнего равноденствия и дугой склонения звезды. Прямо наречие просто, по прямой черте, не криво.
» ПРЯМОЙ - Прямо чего, против, насупротив. Сват садится прямо матки, сибирское под избную матицу. Он живет прямо церкви.
» ПРЯМОЙ - Непосредственно, без промежуточных, промежных средств. Иди смело прямо к начальнику. Прямые потомки, наследство, не боковое.
» ПРЯМОЙ - По правде, по истине, откровенно и без обиняков. Я ему прямо сказал, что он делает худо. Прямо сорока летает. Дорогой пять, а прямо десять (верст). Проселком (околицей) к ночи, а прямо дай Бог к свету. Кто прямо ездит, в поле ночует (или дома не ночует), то есть кто прямой дороги ищет, вместо торной. Правда прямо идет, а с ней не разминешься. Улица крива, да рыбица пряма. Запряг прямо, да поехал криво. Запряг криво, да поехал прямо. Ехал прямо, да попал в яму. Дом яма, стой прямо! Ехал бы прямо, да жена (да кобыла) упряма. Прямое прямей не будет. Сиди криво, да суди прямо. Дело право: только гляди прямо. Прямь чего, прямо насупротив чего.
» ПРЯМОЙ - Прямь наречие симбирское впрямь, правда, истинно, подлинно. Прямая имя существительное женский род прямая черта. Иди в прямую, по прямой черте. Разделить прямую пополам.
» ПРЯМОЙ - Прямая, каспийское; слово с берегов Каспийского моря полный ветер, в корму, поветер, фордевинд. Идти в прямую. В зарезку, полный боковой, бакштаг, поперечь, полветра, покачень, галфвинд; крутая, вкрутую, вкруть, бетью, в покос, бейдевинд. Пряменькая дорожка, прямоватая, не совсем прямая; а прямехонькая, прямешенькая, весьма прямая, тамбовский, тамбовское прямохучка. Прямизна, прямина, прямота мость, прямись, прямь женский род свойство, состояние и качество всего прямого, что прямо. И прямизной стана, лицом и голосом герой. Незнаемая прямизна наводит на кривизну, на строгость. Прямизна зимних дорог. Ступай пряминой, прямью.
» ПРЯМОЙ - Прямина, уровень, подотвесная черта или плоскость, горизонтальность.
» ПРЯМОЙ - Прямота человека, прямота речей, дел, правда, чистота, правдивость и откровенность, без хитрости и лукавства. Прямость дороги. Прямость действий. По новой дороге прямь такая, что стрела не свильнет. Прямизина женский род псковское тверское любовина, мякоть говядины, без жил и жиру. Прямик малый или мужской род прямье средний род прямь, в разный значение Ступай прямиком, прямьем, прямью, прямой дорогой. О человеке, прямодушный, откровенный, неспособный на кривые пути. Это прямик, идет напролом, не щадя себя. Наш брат прямье, прямьем и прет. Скажу тебе напрямик, что ты дурно делаешь. Прямьем так и ломит, словно медведь какой! Я ему напрямик отрезал, высказал. Прямьем елку не изживешь. Прямица старый, старая форма имени прямейший путь, дорога; тамбовский, тамбовское прямой путь рекой, в водополь; коренное русло. А поидоша не прямицами, околицею, 'Никоновская Летопись' Прямок, прямья, сев. то же, прямая дорога, более вперевал, не дорогой, полями, лесом и болотами. Тут прямком, прямьей пройдешь. Прямьей веку не проживешь. Прямуха, прямуша существительное обоих родов, общего рода, мужского и женского или общее действие, длительное и окончательное прямик, прямой человек, прямодушный и простодушный.
» ПРЯМОЙ - вологодское вят. русская соха, простая соха, без полицы, противоположное, в противоположном значении косуля; также и вообще соха без полицы, рога (пальцы) на сошнике прямые, не подкосые; она легче прыгает по корням, не поддевая их. Прямовщина женский род собирательное прямье, прямой, бесхитростный люд, прямиковая душа. Прямежёк, прямик, прямичек, прямой путь;
» ПРЯМОЙ - вят. небольшой стог сена, часть зарода. Прямный, по прямому направлению находящийся. Идита в прямную весь, Евангелие от Луки Прямить что, выпрямлять, править, делать прямым, прямее.
» ПРЯМОЙ - Говорить и поступать прямо, по правде, честно, правдиво и правосудно, противоположное, в противоположном значении кривить. Прямить дорогу, сокращать, перерезывать колена, прокладывать прямее. Прямить проволоку. Верный слуга прямит своему господину. Бог прямит, да диавол кривит. Прямленые гвозди ломаются ся, страдательный; страдательный залог и возвратный; возвратный залог по смыслу. Стволы прямятся по струне. Деревцо прямится, растет попрямее.
» ПРЯМОЙ - Нечего прямиться на кривом деле, правиться, оправдываться. Выпрямись, стой прямо. Допрямишь, что изломаешь. Испрямить, спрямить дорогу. Попрямить гвозди. Распрямить пружину. Прямление средний род прямка женский род действие, действительное по глагол Пряметь, прямиться, становиться прямее. Прямитель ница, и прямщик щица, кто прямит чтолибо. Прямило средний род прямилка женский род орудие, снаряд для прямления чего либо, правило. Прямоверхое дерево. Прямобокий стог сена, противоположное, в противоположном значении кривобокий. Прямобровый человек. Прямоглазый, противоположное, в противоположном значении кривой. Прямюдушие, прямота, прямизна, честность, откровенность, чистосердечие, противоположное, в противоположном значении криводушие, лицемерие, скрытность, облыжность; согласие мыслей или чувств с речами и поступками. Прямодушный человек. Прямодушначать, лицемерить, прикидываясь прямодушным. Прямодеревый, или прямоголоменный лес, пряморослый, прямоствольный, противоположное, в противоположном значении криворослый. Прямодырчатый, противоположное, в противоположном значении криводырчатый, косодырчатый. Пряможильный лист. Прямозыря, простозыря, или зевака. Прямозубая пила. Прямозубчатые кружева. Прямокрылые насекомые, прямокрыльчатые или прямокрылки, отделение, разряд насекомых, Ortoptera. Прямоколпый, у кого голова без выдавшегося затылка, обрубом сзади. Прямоколенчатый тростник, пряморослый. Прямоклювые птицы. Прямолапый медведь, пряморукий, прямопалый, или прямоногий, у кого прямые лапы, пальцы и прочее Прямолетная стрела, птица. Прямолинейное направление. Прямолинейная тригонометрия, плоская, которой все чертежи на одном уровне, противоположное, в противоположном значении криволинейная, сферическая, изображенная на поверхности шара. Прямоличный церковь; церковное слово, церковный термин; церковно-славянское; церковно-славянского происхождения супротивный. Прямолобая голова. Прямоносый человек. Пряморовная плоскость, по уровню, вся ровная, гладкая. Пряморогий бык. Криворотый пряморотому не указ. Криворожий пряморожему не образец. Прямослой, прямослойное дерево, противоположное, в противоположном значении косослой, свиль. Прямослойность преимущество дерева. Прямостяблая ложка, с прямым сте(я)блом, череном. Прямостяблое колесо, в машинах, лобовое, у которого кулаки по ребру обода, как продолжение спиц, противоположное, в противоположном значении гребенчатое. Прямостебельное растение. Прямотрубчатый куб или алембик. Прямостенность? красивость статей борзой собаки. Прямоугольный треугольник, об одном прямом угле; прямоугольный четыресторонник, четыреугольник, или прямоугольник малый или мужской род очерк, о четырех прямых углах. Прямоход, охотник до прямых путей. Прямоезжие дороги. Прямоезжий путь запал.

Cловарь синонимов Н. Абрамова ( разговорная форма )

прямой - смотрите также беспристрастный, искренний, настоящий, откровенный, честный || иметь прямой расчет

Толковый словарь русского языка Под ред. Д. Н. Ушакова

ПРЯМОЙ - прямая, прямое; прям, пряма, прямо.
. . . 1. Ровно вытянутый в каком-нибудь направлении, не кривой, без изгибов. Прямая линия. Прямая дорога обрывалась и уж шла вниз. Чехов. Прямой нос. Прямая фигура.
. . . 2. Беспересадочный (ж.-д. и разговорная форма ). Прямой маршрут. Прямое сообщение. Прямой вагон.
. . . 3. Непосредственно, прямо направленный на что-нибудь, вытекающий из чего-нибудь; осуществляемый непосредственно, без промежуточных стадий, инстанций; противоположное, в противоположном значении косвенный. Прямой налог. Прямое обложение. Прямой результат чего-нибудь По этому вопросу было прямое решение ЦК Союза. Это является его прямой обязанностью. Только в СССР обеспечены подлинно прямые выборы. Прямое избирательное право.
. . . 4. Открытый, явный, ничем не скрываемый. Он обратился к нему с прямым вызовом.
. . . 5. в переносном значении Не имеющий задних мыслей, хитрости и лицемерия, без уверток и околичностей, откровенный, правдивый. Прямой человек. Прямой характер. Прямой ответ. Оттого, что прям и смело объясняюсь, куда как много потерял! Грибоедов. || Выражающий отсутствие задних мыслей, безхитростность, правдивость. Прямой и чистый взгляд.
. . . 6. Истинный, подлинный, неподдельный, настоящий. Писатель, счастлив ты, коль дар прямой имеешь. Крылов. Прямые канцлеры в отставке по уму. Грибоедов.
. . . 7. Безусловный; настоятельный, действительный. Прямая необходимость. Прямая потребность. Прямой расчет сделать так. Прямой смысл поступить иначе.
. . . 8. в значение имя существительное прямая, прямой, женский род Прямая линия, черта (мат., слово книжное ). Проведем прямую через точку А. Между нашими городами расстояние по прямой - 200 км.
. . . 9. такой, при к-ром увеличение (или уменьшение) одного вызывает I Прямая речь (грам.) - чужая речь, излагаемая в первом лице. Прямое дополнение (грам.) - дополнение в винительном падеже при переходном глаголе. Прямой смысл (слова) - буквальный, не переносный. В прямом смысле слова ( разговорная форма ) - действительно, в самом деле, не фигурально. Он чудак в прямом смысле слова. Прямой угол (мат.) - угол в 90 о. Прямая линия (родства) - родословная от отца к сыну, от сына к внуку, не боковая. Прямой потомок, прямой наследник - потомок, наследник по прямой линии. Прямая кишка (анат.) - задняя, последняя часть кишечного канала в виде короткой прямой трубки. Прямой выстрел ( военное; термин военный охот.) - такой, при к-ром траектория пули приближается к прямой линии. Прямая дорога или

Орфографический словарь под ред. проф. Лопатина (c уд.)

индексно-прямой - и́ндексно-прямо́й -- и́ндексно-прямо́й
прямой - прямо́й -- прямо́й; крайняя форма прям, прям`а, пря́мо, пря́м`ы

Новый толково-словообразовательный словарь русского языка, Т. Ефремовой

прямой - прилагательное
- - - 1) а) Ровно вытянутый в каком-либо направлении. б) Имеющий вид прямой линии; не кривой, без изгибов.
- - - 2) а) Расположенный не наклонно, не под углом. б) Использующий в чем-либо угол в 90 градусов. в) разговорная форма Не сутулый, не сгорбленный.
- - - 3) Идущий через середину чего-либо, симметрично по отношению к чему-либо
- - - 4) Имеющий поступательное движение, направление.
- - - 5) а) в переносном значении Непосредственно относящийся к кому-либо, чему-либо, направленный на что-либо или вытекающий из чего-либо б) Непосредственно соединяющий, связывающий что-либо (о сообщении между какими-либо пунктами, о средствах связи). в) Происходящий или осуществляемый без промежуточных этапов.
- - - 6) в переносном значении Не переносный, буквальный (о значении слов).
- - - 7) в переносном значении Полный, совершенный, явный.
- - - 8) а) в переносном значении Правдивый, откровенный, нелицемерный. б) Выражающий честность, правдивость, бесхитростность.
- - - 9) в переносном значении Подлинный, настоящий, неподдельный.
- - - 10) в переносном значении Такой, при котором увеличение или уменьшение одного вызывает увеличение или уменьшение другого.

Большой юридический словарь

ПРЯМОЙ ИМПОРТ - ввоз товара в страну его потребления (в тысяча число, числительное и для производственного его потребления) непосредственно из страны происхождения (см. Страна происхождения товара).
ПРЯМОЙ ЭКСПОРТ - вывоз товара из страны происхождения в страну его непосредственного потребления.

Энциклопедический словарь медицинских терминов (rus-lat)

анальная часть прямой кишки - (pars analis recti, BNA, JNA) - смотрите также Заднепроходный канал.
Бира резекция слизистой оболочки прямой кишки - (А. Кулагин G. Bier) - смотрите также Склифосовского - Рена - Делорма - Бира операция.
влагалище прямой мышцы живота - (vagina musculi recti abdominis, PNA, BNA, JNA) - влагалище, образованное апоневрозами наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота, в котором помещается прямая мышца живота; составная часть брюшного пресса.
выпадение прямой кишки - (р. recti) - смещение прямой кишки книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход.
Микулича - Николадони резекция прямой кишки - (истор.; J. F. Mikulicz-Radecki, 1850-1905, немецкий хирург; С. Nicoladoni, 1847-1902, немецкий хирург) - хирургическая операция: экономная резекция прямой кишки внебрюшинным доступом с последующим послойным сшиванием проксимального и дистального отрезков: применялась в запущенных случаях выпадения прямой кишки.
прямой синус - (sinus rectus, PNA, BNA, JNA) - непарный синус твердой мозговой оболочки, расположенный в месте прикрепления серпа большого мозга к намету мозжечка; в П. имя существительное или село, селение впадают нижний сагиттальный синус и большая мозговая вена.
синдром прямой спины - аномалия развития: отсутствие физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника и уменьшение поясничного лордоза, что в связи с уменьшением переднезаднего размера грудной клетки приводит к с давлению сердца и крупных сосудов.
складки прямой кишки поперечные - (plicae transversales recti, PNA, BNA; plicae transversae, JNA; син. Хаустона складки) - три поперечные или косые складки слизистой оболочки прямой кишки, вдающиеся в просвет ее ампулы.

Малый медицинский словарь

АТРЕЗИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ - Атрезия заднего прохода и прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия; аномалия развития.
Частота. 1:500-1:5000 живорождённых. Преобладающий пол -мужской (2:1).
Генетические аспекты. Существуют наследственные формы атре-зий
• Синдромы VATER и VACTERL. (192350). Клиническая картина: атрезия заднего прохода, пищевода, двенадцатиперстной и прямой кишок, пищеводно-трахеальный свищ, гипоплазия лёгких, дисплазия лучевой кости, шестипалость, гипоплазия бедренной кости, аномальное расположение большого пальца кисти, дефект межжелудочкбвой перегородки, агенезия почек, атрезия мочеиспускательного канала и гидронефроз, дефекты позвонков (полупозвонки)
• Синдром VACTERL и гидроцефалия (314390, 8 или р). Клиническая картина: сочетание синдрома VACTERL и гидроцефалии
• Дизостоз позвонково-рёберный с атрезией заднего прохода и урогенитальными аномалиями (271520, р): атрезия заднего прохода, мочеполовые аномалии, единственная пупочная артерия, выраженная дисплазия рёбер и позвонков, необычная форма грудной клетки.
Классификация
• Атрезии
• Клоакальная форма*
• пузырная
• вагинальная
• Со свищами
• в мочевую систему у мальчиков (в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал)*
• в половую систему у девочек (матку*, влагалище*, преддверие влагалища)
• на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член)
• Без свищей
• атрезия заднего прохода и прямой кишки*
• атрезия заднепроходного канала
• прикрытое заднепроходное отверстие
• атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем "проходе
• Примечание. Звёздочкой (*) отмечены высокие формы атрезии (над-леваторные, слепой мешок прямой кишки расположен выше 2-"-2,5 см от кожи). Все остальные относят к низким (подлеваторные).
Клиническая картина
• Обычно выявляют при первичном осмотре новорождённого в родильном доме.
• Если осмотр ребёнка после рождения по каким-либо причинам не был произведён, то к концу суток новорождённый начинает беспокоиться, появляются обильное срыгиванйе, рвота содержимым желудка, затем - жёлчью, а в поздние сроки - меконйём. Живот постепенно становится вздутым. Меконий и газы не отходят. Развивается картина низкой кишечной непроходимости.
• Физикальное исследование в первые часы после рождения: устанавливают вид атрезии и её высоту.
• Прикрытое анальное отверстие - наиболее лёгкая форма низкой атрезии. На месте заднепроходного отверстия выявляют полупрозрачную мембрану.
• Атрезия анального канала: также относят к разряду низких. На месте заднепроходного отверстия обнаруживают незначительное вдавление пигментированного участка кожи. При надавливании на него ощущают баллотирование ввиду низкого расположения прямой кишки.
• Атрезия анального канала и прямой кишки: относят к высоким формам атрезий. Промежность обычно уменьшена в размерах, недоразвита. Нередко недоразвит или отсутствует копчик, иногда - крестец. На месте заднепроходного отверстия кожа чаще всего гладкая.
• Атрезия прямой кишки (изолированная) может быть высокой и низкой. Заднепроходное отверстие с хорошо сформированным наружным сфинктером расположено на обычном месте. Для установления диагноза достаточно ввести катетер через заднепроходное отверстие или провести пальцевое исследование.
• Свищ в половую систему бывает исключительно у девочек. Основной признак - выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель.
• Свищ в мочевую систему (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) возникает почти исключительно у мальчиков. Основной признак - отхождение мекония и газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала.
• Клоакальная форма атрезий - наиболее сложный из всех анорек-тальных пороков развития. Во время осмотра обнаруживают отсутствие заднепроходного отверстия. В месте, где должны быть наружные отверстия мочеиспускательного канала или влагалища, находится одно - выход клоаки, в которую открываются мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка. Анатомические формы клоаки многообразны, поэтому необходимо детальное обследование.
• Свищ на промежность возникает у мальчиков и девочек. Диагностика основана на наружном осмотре.
• Сочетанные пороки развития в разнообразных комбинациях часто возникают при атрезиях заднего прохода и прямой кишки (аплазия почки, гипоспадия, мегауретер, гипоспадия, удвоение почки и мочеточника и другие ).
Методы исследования
• Рентгенография по Вангестйну. Место естественного расположения заднепроходного отверстия маркируют рентгеноконтрастным предметом (монета, дробинка и тысяча п.). Ребёнка заворачивают в пелёнки, оставляя ноги открытыми, помещают под рентгеновский экран и опускают вниз головой. По расстоянию между слепым концом кишки (газовый пузырь) и меткой судят о высоте атрезий
• Лункционный метод по Ситкоескому. Тонкой иглой со шприцем прокалывают кожу промежности в месте естественного расположения заднепроходного отверстия и, потягивая за поршень, вводят иглу по направлению к кишке до появления в шприце капли мекония. По расстоянию судят о высоте атрезий
• УЗИ
• Катетеризация мочеиспускательного канала - диагностика свища в его мембранозной части
• Уретроцистография облегчает диагностику свища в мочевую систему
• Лапароскопия показана для уточнения состояния внутренних половых органов.
Лечение:
Методы хирургических вмешательств
• Одномоментные радикальные операции - промежностная и брюшно-промеж-ностная проктопластика
• Противоестественный задний проход накладывают только при противопоказаниях к одномоментной радикальной операции.
Противопоказания к одномоментной радикальной операции
• Тяжёлые сочетанные пороки развития
• Сопутствующие заболевания
• Высокая атрезия прямой кишки у ребёнка с недоношенностью II-IV степени
• Наличие свищей в моче-
вую систему
• Отсутствие у хирурга опыта брюшно-промеж-ностной проктопластики у новорождённого. Послеоперационное ведение
• Ребёнка помещают в обогреваемый кювез в положении на спине. Ноги разводят, сгибают в коленных суставах и подтягивают к животу, фиксируя повязкой в положении разведения. Такое положение сохраняют в течение 5-10 дней
• Туалет промежности проводят несколько раз в день, после каждого физиологического отправления
• Катетер из мочевого пузыря удаляют на 2 день, а если у ребёнка била уретральная фистула, катетер оставляют на 3-5 дней
• Швы в области созданного заднего прохода снимают на 10-12 дни
• Кормление ребёнка после операции промежностной проктопластики назначают с первого дня по обычной возрастной схеме, после брюшно-промежностной проктопластики сначала назначают парентеральное питание, а к 8 сут больной начинает получать обычное для его возраста питание
• Назначение антибиотиков, физиотерапии
• Для профилактики сужения заднего прохода или его устранения проводят бужирование (начинают с 15-20 дня, продолжают в течение
3-4 мес, а при необходимости и дольше).
Прогноз. Без оперативного вмешательства больной погибает спустя
4-6 дней после рождения. Летальность при хирургическом лечении
- 11-60%. Хороших результатов лечения добиваются не более чем у 30-40% больных.
См. также Непроходимость кишечная
МКБ. Q42 Врождённые отсутствие, атрезия и стеноз толстого кишечника
МШ
• 192350 Синдромы VATER и VACTERL
• 271520 Дизостоз позвонково-рёберный с атрезией заднего прохода и урогенитальными аномалиями
• 314390 Синдром VACTERL и гидроцефалия Примечания: VATER - Vertebral defects, Anal atresia, Iracheoesophageal fistula, Јsophageal atresia, Radial dysplasy; VACTERL
- Y_ertebral anomalies, Дпаl atresia, Cardiac malformations,
Iracheoesophageal fistula, Esophageal atresia, Renal anomalies, Limb
anomalies
Литература. Jarcho S, Levin PM: Hereditary malformation of the
vertebral bodies. Bull. Johns Hopkins Hasp. 62: 216-226, 1938

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ - Выпадение прямой кишки - прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворачиванием) их через заднепроходное отверстие. Длительно существующее выпадение приводит к выраженным морфологическим и функциональном изменениями в стенке кишки и её замыкательном аппарате. Частота. 4,2:1 000 населения; у лиц старше 65 лет - 1:100. Преобладающий возраст: у детей - 1 -4 г; у взрослых - 65-70 лет. Преобладающий пол - мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей). Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса-Данлд-Русакова. Этиология
• Производящие причины
• Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры
• Дистрофия
• Травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки
• Предрасполагающие условия
• Уплощение крестцово-копчиковой кривизны
• Удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки
• Увеличение глубины дугласова пространства
--Врождённая или приобретенная слабость мышц тазового дна. Патоморфология
• Воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки
• Развитие соединительной ткани в мышечном слое
• Дегенеративные изменения в мышечных и нервных волокнах наружного сфинктера заднего прохода, мышцах, поднимающих задний
проход
• Дистрофические изменения нервных клеток и волокон интра-муральной системы.
Клиническая картина
• Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании в положении на корточках над лотком или тазом.
• Дети
• Появление конгломерата в анальной области цилиндрической или шарообразной формы
--Боль
--Кровотечение из прямой кишки
• Подтекание каловых масс.
• Взрослые
• Безболезненное выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода
• Чувство неполного опорожнения после дефекации
--Недержание газов и кала
• Зуд и мацерация кожи в области заднего прохода.
Специальные исследования
• Ректоромаиоскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний
• Проктография и рентгенография костей таза и копчика в 2 проекциях
• Сфинктерометрия
• Исследование микрофлоры прямой кишки. Дифференциальный диагноз
• Геморрой
• Ректальные полипы.
Лечение:
Оказание первой помощи
• Незамедлительное ручное вправление
• Медикаментозное устранение диареи или запора. Диета - повышенное содержание растительной клетчатки. Наблюдение диспансерное в течение 1 г, а при имевшейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода - 2 года. Тактика ведения
• Дети
• На начальных этапах показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно
--Склерозирующая терапия: инфильтрация околопрямокишечной клетчатки 70° этиловым спиртом
• Хирургическое вмешательство: операция Тирха- Терновского - сужение заднепроходного отверстия с помощью нити.
• Взрослые. Показано оперативное лечение
• Операции, направленные на сужение заднего прохода и укрепление наружного сфинктера: операция Тирха
--Операции, суживающие выход из малого таза и создающие опору для прямой кишки: операция Напалкова
• Операции на самой прямой кишке: передняя резекция прямой кишки, операция Делорма
• Фиксация прямой кишки: ректопексия по Кюммелю-Зерёнину в модификации НИИ проктологии (г. Москва)
• Комбинированные операции: синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикой. Лекарственная терапия
• Бальзам Шостаковского (вини-лин) наружно для уменьшения воспалительных явлений
• Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации
• Витамины группы В.
Осложнения
• Ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки
• Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода
• Невправимость выпавшей кишки. Течение и прогноз. В раннем детском возрасте выздоровление пациентов возможно без хирургического вмешательства. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5-10%.
Синоним. Пролапс прямой кишки См. также Инвагинация кишок, Геморрой МКБ
• К62.2 Выпадение заднего прохода
• К62.3 Выпадение прямой кишки

РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК - Частота
• Рак ободочной и прямой кишок - одна из самых частых форм злокачественных опухолей человека.
--В большинстве европейских стран и в России эти карциномы суммарно занимают 6 место после рака желудка, лёгкого, молочной железы, женских половых органов и имеет тенденцию к дальнейшему учащению
• Более 60% случаев колоректального рака приходится на дистальные отделы толстой кишки. В последние годы появилась тенденция к увеличению количества больных раком проксимальных отделов ободочной кишки
• Пик заболеваемости - возраст старше 60 лет. Факторы риска
• Диета
• Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены
--Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев
• Высока частота коло-норектальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок
• Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами (см. Приложение 2. Наследственные болезни: /сортированные фенотипы)
• Прочие факторы риска
• Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%)
• Болезнь Крона
--Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
• Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли
--Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе
• Синдромы семейного рака
--Иммуноде-фицитные состояния.
Классификации и определение стадии
• Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки
--Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки
• Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном
• Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие чётких границ
• Гистология
--Преобладает аденокарцинома различной степени зрелости (60% случаев)
• Слизистый рак (12-15%)
• Солидный рак
(10-12%)
• Плоскоклеточный рак и железисто-плоскоклеточная карцинома: выявляют редко
• Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии)
• Т, - опухоль занимает 1/3 окружности одного анатомического отдела кишки (или менее) и не инфильтрирует мышечную оболочку
• Т2 - опухоль занимает более 1 /3, но менее 1 /2 окружности одного анатомического отдела кишки, инфильтрирует мышечную оболочку, но не вызывает ограничения смещаемости прямой кишки
• Т3 - опухоль занимает более 1/2 окружности одного анатомического отдела кишки или ограничивает её смещаемость, но не инфильтрирует окружающие структуры
• Т4 - опухоль инфильтрирует структуры, окружающие прямую кишку
• Классификация Дыбкса в модификации Эстлера и Камера (1953г.)
• Стадия А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки
• Стадия Вг Опухоль прорастает мышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены
• Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены
• Стадия Сг Поражены регионарные лимфатические узлы
• Стадия С2. Опухоль прорастает серозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы
• Стадия D. Отдалённые метастазы (преимущественно в печень).
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метаст слово с Приазовья, с побережья Азовского моря
• Рак правых отделов ободочной кишки вызывает анемию вследствие медленной хронической кровопотери. Нередко в брюшной полости определяют опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого кишечного содержимого острая кишечная непроходимость развивается достаточно редко и на поздних стадиях заболевания.
• Рак левых отделов ободочной кишки проявляется нарушениями функциональной и моторной деятельности кишечника. К развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. Патогномоничный признак рака толстой и прямой кишки - патологические примеси в стуле (тёмная кровь, слизь).
• Гематогенное метастазирование опухоли обычно затрагивает печень; возможны поражения костей, лёгких и головного мозга.
Карциноидные опухоли - нейроэпителиальные опухоли, возникающие из аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого) и элементов нервных сплетений кишечной стенки (см. также Опухоль кйрциноидная, Синдром карциноидный). Карциноидная опухоль ободочной кишки - достаточно редкое заболевание (около 2% всех карциноидов ЖКТ). Чаще они возникают в червеобразном отростке, тощей или прямой кишке
• Вероятность малигнизации карциноидных опухолей зависит от их размера. Опухоли размером < 1 см малигнизируются в 1 % случаев, размером 1-2 см - в 10% случаев, размером >2 см -в 80% случаев
• Карциноидные опухоли имеют более длительное течение, чем рак. Процесс начинается в подслизистом слое, затем распространяется на мышечную оболочку. Серозная и слизистая оболочки поражаются значительно позже
• Карциноиды обладают способностью метастазировать в регионарные лимфатические узлы и отдалённые органы (печень, лёгкие, кости, селезёнка).
Опухоли червеобразного отростка
• Карциноидные опухоли
• Аденокарцинома
--Мукоцеле (ретенционная, или слизистая, киста). Перфорация кисты или контаминация брюшной полости при её резекции могут приводить к развитию перитонеальной псевдомиксомы - редкого заболевания, характеризующегося скоплением большого количества слизи в брюшной полости.
Другие новообразования (доброкачественные и злокачественные) толстой кишки отмечают достаточно редко
• Из лимфоидной ткани - лимфома и лимфосаркома
• Из жировой ткани - липома и липосаркома
• Из мышечной ткани -лейомиома и лейомиосаркома.
Плоскоклеточная карцинома ануса - редкое злокачественное заболевание; проявляется кровотечением, болью, опухолевидным образованием и изменением моторики кишечника. Лечение хирургическое, уровень 5-летней выживаемости-60%.
Клоакогенная карцинома - карцинома переходного эпителия в области зубчатой линии анального канала; составляет 2,5% всех аноректальных карцином; возникает в месте соединения эктодермы и энтодермальной клоаки - слепого каудального растяжения задней кишки, чаще у женщин (в соотношении 3:1), возрастной пик - 55-70 лет. Лечение оперативное, после проведения лучевой терапии.
Диагностика
• Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами
• Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры
• Эндоскопия с биопсией - ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию
• Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу)
• КГ, УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган
• При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости
• Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса
• Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере
• Определение карциноэмбрионального Аг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдалённых метастазов выполняют радикальную операцию -удаление поражённых отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
• Виды операций при раке ободочной кишки
• При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза
• При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза
конец в конец
• При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза
• При раке сигмовидной кишки - резекция
• При неоперабельной опухоли или отдалённых метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
• Виды операций при раке прямой кишки
• При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии < 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса)
--Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше а Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода
• Передняя резекция прямой кишки: производят при опухолях верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода
--При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: транса/ нальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
• Комбинированное лечение
• Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает её метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства
• Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Диета. В послеоперационном периоде назначают диету № 0.
Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно не изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных регионарными лимфатическими узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространённость опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование
• После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 25%
• После резекции лёгких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость - 20%. Рецидив опухоли толстой кишки
• Определение содержания карциноэмбрионального Аг - метод диагностики рецидива колоректального рака. Титр карциноэмбрионального Аг определяют каждые 3 мес в течение первых 2 лет после операции. При стойком повышении содержания карцинозмбрионального Аг необходимо провести обследование больного на наличие метастазов
• Рецидивы рака толстой кишки часто вызывают интенсивные боли, приводят к истощению больного и очень трудно поддаются лечению
• Операция при рецидиве опухоли толстой кишки обычно носит паллиативный характер и направлена на устранение осложнений (кишечная непроходимость)
--Положительный эффект от химиотерапии остаётся под сомнением
• Радиотерапия носит паллиативный характер.
См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Полипы кишечные МКБ
• С18.8 Злокачественное н/о с поражением ободочной кишки, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• С18.9 Злокачественное н/о ободочной кишки неуточнённой локализации
• С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения
• С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
• С21 Злокачественное новообразование заднего прохода ануса и анального канала
Литература. Korinek V et al: Constitutive transcriptional activation by a beta-catenin-Tcf complex in APC-/- colon carcinoma. Science 275: 1784-1787, 1997; Peifer M: Cancer, catenins, and cuticle pattern: a complex connection. Science 262: 1667-1668, 1993; Rubinfeld В et al: Stabilization of beta-Catenin by genetic defects in melanoma cell lines. Science 275: 1790-1792, 1997; Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. Тимофеев ЮМ, Котов ВА. М.: ОИЦ РАМН, 1996

Это интересно

Россия

АБВГДЕ-ЁЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩ,Э,Ю,Я