Искать в словарях

АБВГДЕ-ЁЖЗИКЛМНОПРСТУФХЦЧШЩ,Э,Ю,Я

Х

Разнорабочий. Работа вахтой в Германии.

Компания ООО "Джоб Интернейшнл" лицензия № 20118251359, оказывает услуги по трудоустройству за рубежом. Имеем огромный опыт в этой сфере, а также гарантируем надежность и качество выполнения наших услуг. Ведётся постоянный набор мужчин, женщин и семейных пар.

ВНИМАНИЕ: Мы не оплачиваем стоимость оформления и перелёт.

Устройство официальное, зарплата выплачивается официально по законодательству. Никто не имеет права вычитывать какие то деньги из вашей зарплаты!

Варианты: 1) Рабочая виза на 6 месяцев (можно продлевать на месте, не выезжая из страны),

2) Рабочая виза на 1 год (можно продлевать, не выезжая из страны);

3) Также предоставим возможность оформления Вида на Жительство.

Знание языка не является обязательным. Наличие заграничного паспорта;

Требуются мужчины, женщины, а также семейные пары;

Варианты работ: фабрики, заводы.

Средняя зарплата 1500-2500 евро в месяц (130 000-230 000 рублей). Заработок указан средний, зависит от подобранной вакансии и сложности работы. + переработки оплачиваются отдельно.

Жилье предоставляется работодателем. Страховка. Премии. Официальное трудоустройство. График 10-12 часов. 5-6 дневная рабочая неделя.

ПРОЦЕСС ОФОРМЛЕНИЯ: подробная консультация, оформление контракта> заказываем приглашение от работодателя > оформление визы > отправка > прохождение границы, встреча работодателем подобранной заранее вакансии > прибытие на предприятие и место проживание.

Лицензия по трудоустройству за рубежом № 20118251359

ВОЗМОЖНО ДИСТАНЦИОННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ИЗ ЛЮБОГО РЕГИОНА РФ!

Также смотрите дополнительные предложения по отправке в другие страны в нашем профиле.

А также рассматриваются соискатели с опытом работы: рабочий, разнорабочий, комплектовщик, упаковщик, стикеровщик.

# работа за границей

# работа за рубежом

# трудоустройство за границей

# трудоустройство за рубежом
Х

Водитель такси на авто компании, оплата ГСМ, домашнее хранение авто, 0% комиссии, ежедневные выплаты.

Наши преимущества:

Ежедневные выплаты на карту

Предоставляем планшет для работы

Есть выходные

Оплата ГСМ за счет компании

Авто находится у Вас 24 часа в сутки и в выходные дни

Никаких % и комиссий автопарков

Гарантированный стабильный доход не зависимо от суммы заказов

Большой автопарк: Правый/левый руль, АКПП/МКПП, бензин/ГАЗ

В наличии авто с возможностью выкупа от 600р.

Ищем водителей в штат.

Звоните ежедневно, работаем без выходных

количество мест на вакансию ограничено
Х

Работа представителем банка от прямого работодателя. В связи с увеличением клиентов появились свежие вакансии на позиции региональных представителей партнеру Тинькофф банка.

ПЛЮСЫ РАБОТЫ

Верхней границы в оплате НЕТ!

БЕЗ поиска клиентов и согласования с ними даты встреч. Для этого есть отдельная команда.

Можно БЕЗ опыта. У вас будет бесплатное обучение.

Гибкий график: (2/2, 5/2)

Дистанционное оформление со всеми отчислениями в Пенсионный Фонд и налоговую.

Дружный коллектив.

Смартфон для работы и полная оплата мобильной связи.

Скидки и акции от партнеров компании.

Выгодные условия на продукты Тинькофф банка.

ЧТОБЫ УСТРОИТЬСЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ

Откликнитесь на это объявление.

Получите приглашение в личный кабинет кандидата.

Заполните короткую анкету.

Ожидайте звонка менеджера.

ЗАДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

Доставлять клиентам банковские продукты, в том числе карты.

Подписывать документы при передаче и консультировать клиентов, как выгодно пользоваться картами банка.

В ходе консультации представители могут подключать доп. услуги (например помочь в установке мобильного банка на телефон), за что получают дополнительную плату.

Пожалуйста, НЕ ЗВОНИТЕ! Пишите.

Опыт не нужен, но приветствуется на следующих позициях: менеджер, представитель, региональный представитель, продавец-консультант, курьер, банковский курьер, курьер банка, курьер документов, менеджер по продажам.

В таких банках, как Сбербанк, Газпром, Альфа-Банк, Промсвязьбанк, Райффайзенбанк, Открытие, Почта Банк.

А также в компаниях: Евросеть, Мегафон, Связной, СДЭК, ПЭК и т.д.

В направлениях: без опыта, студенты, банки, консультирование, продажи.

ОСТАВЬТЕ СВОИ ДАННЫЕ И МЫ С ВАМИ СВЯЖЕМСЯ

Много предложений о работе

дефект

Большой энциклопедический словарь

ДЕФЕКТ - (лат. defectus), изъян, недостаток.
ДЕФЕКТ МАССЫ - разность DМ между массой М системы взаимодействующих тел (частиц) и суммой их масс в свободном состоянии. Определяется полной энергией их взаимодействия, то есть энергией их связей Есв. Для атомных ядер дефект массы обусловлен взаимодействием нуклонов и дается формулой: DМ=Zmp+Nmn-M(Z, N)=Eсв/c2, где M - масса ядра, имеющего Z протонов и N нейтронов; mp, mn - массы протона и нейтрона. Для атомов, молекул, кристаллов величина дефекта массы пренебрежимо мала.
ДЕФЕКТОЛОГИЯ - (от дефект и... логия), педагогическая наука, изучающая особенности развития, обучения и воспитания аномальных детей. Включает логопедию, олигофренопедагогику, сурдопедагогику, тифлопедагогику.
ГАММА-ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на измерении поглощения гамма-излучения. При работе необходима биологическая защита.
ДЕФЕКТОСКОПИЯ - (от дефект и... скопия), обобщающее название неразрушающих методов контроля материалов (изделий); используется для обнаружения нарушений сплошности или однородности макроструктуры, отклонений химического состава и других целей. Наиболее распространены ультразвуковая, рентгено- и гамма-дефектоскопия, ИК, люминесцентная, капиллярная, магнитная, термо- и трибоэлектрическая дефектоскопия.
ИНФРАКРАСНАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на использовании инфракрасного излучения. Этим методом контролируют изделия, нагревающиеся во время работы.
КАПИЛЛЯРНАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на проникновении некоторых жидких веществ в поверхностные макродефекты изделия под действием капиллярного давления, в результате чего повышается свето- и цветоконтрастность дефектного участка относительно неповрежденного. Различают люминесцентный и цветной методы капилярной дефектоскопии.
ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - метод капиллярной дефектоскопии, основанный на проникновении в поверхностные макродефекты специальных индикаторных веществ (пенетрантов), в состав которых входят люминофоры.
МАГНИТНАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на исследовании искажений магнитного поля, возникающих в местах дефектов в изделиях из ферромагнитных материалов (главным образом конструкционных сталей). Различают методы магнитной дефектоскопии: магнитопорошковый, магнитолюминесцентный, феррозондовый, магнитографический.
ТЕРМОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на измерении термоэлектродвижущей силы, возникающей в месте контакта контролируемого материала с нагретым эталонным электродом. Применяется для сортирования металлов по маркам, определения содержания некоторых химических элементов в сплавах и тому подобные
ТОКОВИХРЕВАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - то же, что электроиндуктивная дефектоскопия.
ТРИБОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на измерении электродвижущей силы, возникающей при трении двух материалов различного состава или одного состава, но разной плотности. Применяется главным образом для сортировки по маркам некоторых сплавов.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на использовании упругих колебаний главным образом ультразвукового диапазона частот. Основные методы: теневой, резонансный, импедансный, свободных колебаний, эхометод.
ЭЛЕКТРОИНДУКТИВНАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - (токовихревая дефектоскопия), основана на взаимодействии полей вихревых токов, возбуждаемых датчиком дефектоскопа в контролируемой детали, с этим же датчиком. Позволяет автоматизировать контроль качества проволоки, труб и так далее при их производстве, сортировать некоторые материалы по маркам и другие
ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКАЯ ДЕФЕКТОСКОПИЯ - основана на измерении неоднородностей электростатического поля в зоне расположения поверхностных макродефектов в неэлектропроводных материалах, а также в слоях эмали и других покрытий, нанесенных на металл.
ДЕФЕКТЫ - в кристаллах, нарушения строгой периодичности расположения частиц в кристаллической решетке. Различают точечные дефекты (вакансии, межузельные атомы), одномерные (дислокации) и двумерные (поверхности, границы кристаллических зерен и двойников). Дефекты возникают как в процессе кристаллизации, так и в результате внешних воздействий на кристалл. С дефектами связаны многие свойства кристаллов.
РАДИАЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ - повреждения кристаллической решетки, образующиеся при воздействии на кристаллы ионизирующих излучений (нейтронов, ?-частиц, ?-квантов и так далее ).

Словарь русского языка С. И. Ожегова

дефект - изъян, недостаток, недочет Товар с дефектом. Крупный дательный падеж или дюйм проекта.
дефективный - имеющий физические или психические недостатки, пороки Д. ребенок.
дефектный - имеющий изъяны, с дефектами Дефектное изделие.
» дефектный - дефектный посмотрите также дефект
дефектолог - специалист по дефектологии
дефектология - раздел педагогики, занимающийся особенностями развития, воспитания и обучения детей с физическими и умственными недостатками

Cловарь синонимов Н. Абрамова ( разговорная форма )

дефект - смотрите также недостаток
дефектный - смотрите также неполный, портить, худой

Толковый словарь русского языка Под ред. Д. Н. Ушакова

ДЕФЕКТ - дефекта, малый или мужской род ( латинское defectus) ( слово книжное ). Изъян, порча, повреждение. Товар имеет некоторые дефекты. || Недостаток, несовершенство. У этого человека много дефектов. К чему говорить "дефекты", когда можно сказать недочеты, или недостатки, или пробелы? Ленин.
ДЕФЕКТИВНЫЙ - дефективная, дефективное; дефективен, дефективна, дефективно (см. дефект) ( слово книжное ). Имеющий физические или психические недостатки, ненормальности. Дефективный ребенок.
ДЕФЕКТНЫЙ - дефектная, дефектное ( слово книжное ). С дефектами, попорченный. Дефектный экземпляр.

Орфографический словарь под ред. проф. Лопатина (c уд.)

дефект - дефе́кт -- дефе́кт, -а
дефективность - дефекти́вность -- дефекти́вность, -и
дефективный - дефекти́вный -- дефекти́вный; крайняя форма -вен, -вна
дефектность - дефе́ктность -- дефе́ктность, -и
дефектный - дефе́ктный -- дефе́ктный; крайняя форма -тен, -тна
дефектовка - дефекто́вка -- дефекто́вка, -и
дефектовщик - дефекто́вщик -- дефекто́вщик, -а
дефектолог - дефекто́лог -- дефекто́лог, -а
дефектологический - дефектологи́ческий -- дефектологи́ческий
дефектология - дефектоло́гия -- дефектоло́гия, -и
гамма-дефектоскоп - га́мма-дефектоско́п -- га́мма-дефектоско́п, -а
дефектоскоп - дефектоско́п -- дефектоско́п, -а
дефектоскопист - дефектоскопи́ст -- дефектоскопи́ст, -а
гамма-дефектоскопический - га́мма-дефектоскопи́ческий -- га́мма-дефектоскопи́ческий
дефектоскопический - дефектоскопи́ческий -- дефектоскопи́ческий
бета-дефектоскопия - бе́та-дефектоскопи́я -- бе́та-дефектоскопи́я, -и
гамма-дефектоскопия - га́мма-дефектоскопи́я -- га́мма-дефектоскопи́я, -и
дефектоскопия - дефектоскопи́я -- дефектоскопи́я, -и

Новый толково-словообразовательный словарь русского языка, Т. Ефремовой

дефект - малый или мужской род Недостаток, изъян.
дефективная - женский род разговорная форма Женск. к имя существительное : дефективный (1*).
дефективность - женский род Отвлеч. имя существительное по значение прилагательное : дефективный (2*).
дефективный -
1. малый или мужской род разговорная форма Психически ненормальный человек.
2. прилагательное Имеющий физические или психические дефекты; ненормальный.
дефектность - женский род Отвлеч. имя существительное по значение прилагательное : дефектный.
дефектный - прилагательное Имеющий дефект, дефекты; испорченный.
дефектовать - совершенная форма и совершенный вид глагола переходные Производить дефектовку.
дефектовка - женский род Установление дефектов изделия, механизма, машины и тысяча п., оценка их годности.
дефектовочный - прилагательное Соотносящийся по значение с имя существительное : дефектовка, связанный с ним.
дефектовщик - малый или мужской род Тот, кто определяет дефекты изделия, механизма, машины и тысяча п.
дефектолог - малый или мужской род Специалист в области дефектологии.
дефектология - женский род Научная дисциплина, изучающая особенности развития, обучения и воспитания детей с физическими и психическими недостатками.
дефектоскоп - малый или мужской род Аппарат, используемый при дефектоскопии.
дефектоскопист - малый или мужской род Тот, кто занимается дефектоскопией.
дефектоскопия - женский род Общее название ряда методов (магнитного, ультразвукового, рентгеновского и тысяча п.), применяемых для обнаружения невидимых глазом дефектов в материалах, изделиях.

Большой юридический словарь

ОГОВОРКА О СКРЫТЫХ ДЕФЕКТАХ - оговорка в условиях страхового полиса, в соответствии с которой потери и повреждения, причиненные корпусу судна или машинам скрытыми дефектами, возмещаются страховщиком. Простое обнаружение скрытых дефектов страхованием не покрывается. Однако если они непосредственно повредили другие части судна, эти повреждения должны быть возмещены.
ВЕДОМОСТЬ ДЕФЕКТНАЯ - вспомогательный промежуточный документ, составляемый при наличии изъянов, недостатков (брака) в произведенных материальных ценностях в случае контроля качества как со стороны производителя, продавца, так и со стороны покупателя.

Энциклопедический словарь медицинских терминов (rus-lat)

дефект - (defectus; латинский отпадение, убывание, недостаток) в психиатрии - форма изменения личности, характеризующаяся обеднением, упрощением преимущественно высших ее свойств и утратой прежних возможностей, наблюдающаяся при различных болезнях и травмах головного мозга.
дефект аортолегочной перегородки - смотрите также Незаращение артериального протока.
дефект межжелудочковой перегородки - врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения между правым и левым желудочками вследствие незаращения перепончатой или мышечной части межжелудочковой перегородки.
дефект межпредсердной перегородки - врожденный порок сердца, характеризующийся наличием сообщения между правым и левым предсердиями, часто вследствие незаращения овального окна.
дефект наполнения - дефект в рентгеновской тени контрастированного полого органа; рентгенологический симптом наличия в полости опухоли или инородного тела.
метафизарный фиброзный дефект - смотрите также фиброма кости неостеогенная.
фиброзный дефект метафиза - смотрите также Фиброма кости неостеогенная.
фиброзный кортикальный дефект - смотрите также Фиброма кости неостеогенная.
Хагемана дефект - (w. Hageman, родительный падеж в 1908г., немецкий гематолог) - недостаточность фактора XII свертывания крови; характеризуется удлинением времени кровотечения, положительным симптомом жгута.
шизофренический дефект - (defectus schizophrenicus; син. шизофренические изменения личности) - совокупность стойких изменений личности больного шизофренией (снижение психической активности, аутизм, эмоциональное оскудение, утрата единства психических процессов).
дефектар - (истор.; латинский defectus убывание, недостаток) - должностное лицо аптечного учреждения, в обязанности которого входило приготовление полуфабрикатов и внутриаптечных заготовок, учет поступления медикаментов и других изделий медицинского назначения и пополнение их запасов в отделах аптеки.
дефектология - (лат. defectus недостаток + греческий logos учение) - наука, изучающая особенности развития детей с физическими недостатками и (или) нарушениями психики, разрабатывающая методы их воспитания и обучения.

Малый медицинский словарь

ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ - Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - наличие сообщения между правыми и левыми камерами сердца. ДМЖП может рассматриваться как:
• Самостоятельная патология врождённого генеза и относиться к группе врождённых пороков сердца (ВПС).
• Составная часть комбинированного ВПС (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол, атрезия трёхстворчатого клапана и другие ).
• Осложнение ИМ.
Частота
--9-30% всех ВПС
• Распространённость ДМЖП - 1,5:1 000 живорождённых детей
• Как осложнение ИМ - 1-3% случаев. Этиология
• Врождённый характер (см. Тетрада Фалло)
--Приобретённый характер - следствие ИМ.
Генетические аспекты. Многофакторная этиология. Имеются данные об аутосомно-доминантном и рецессивном наследовании.
Варианты ДМЖП
• В зависимости от анатомического расположения ДМЖП
выделяют дефекты перимембранозные, подартериальные отточные и мышечные.
• Перимембранозные дефекты - дефекты соединительнотканной части межжелудочковой перегородки - наблюдают наиболее часто.
• Подартериальные отточные дефекты располагаются в выходной части перегородки, которая практически отсутствует и представлена фиброзными кольцами, створками клапанов аорты и лёгочной артерии.
• Мышечные дефекты - дефекты мышечной части межжелудочковой перегородки.
• В зависимости от размера ДМЖП выделяют малые и большие дефекты.
• Малые дефекты - болезнь Толочинова-Роже. Дефекты
имеют размер менее 1 смотрите также
• Большие дефекты - диаметр более 1 см или более 1/2 диаметра устья аорты.
Гемодинамика
• В нормальных условиях в правом желудочке давление в период систолы в 4-5 раз ниже, чем в левом. При наличии ДМЖП происходит сброс крови слева направо.
• При небольших дефектах сброс крови небольшой, давление в правом желудочке и лёгочных сосудах нормальное или незначительно повышено. Избыточное количество крови, поступающее через ДМЖП в малый круг, возвращается в левые отделы сердца, вызывая их перегрузку.
• При больших дефектах большая часть крови из левого желудочка в момент систолы поступает в правый желудочек, что приводит к повышению давления в нём и сосудах малого круга кровообращения, формируя лёгочную гипертёнзию. Постепенно уменьшается величина сброса слева направо, давление в желудочках выравнивается. Увеличение лёгочного сопротивления приводит к сбросу крови справа налево. Такая картина характерна для синдрома Айзенменгера. Характерными признаками синдрома Айзенменгера считают отсутствие перегрузок левых отделов сердца, выраженную гипертрофию правого желудочка.
Малые дефекты (болезнь Толочинова-Роже)
• Жалобы. Практически отсутствуют. В редких случаях симптомы небольшой утомляемости и одышки при нагрузке.
• Осмотр
• Физическое развитие не страдает
• Слабо выраженный сердечный горб- непостоянный признак
--Умеренно усиленный верхушечный толчок
--Систолическое дрожание вдоль левого края грудины
• Аускультация
• Грубый систолический шум с максимумом в III-IV межреберьях
• II тон заглушается систолическим шумом.
• Диагностика
--ЭКГ. Обычно в пределах возрастной нормы. В левых грудных отведениях могут отмечаться умеренные признаки перегрузки левого желудочка.
--Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• Размеры сердца нормальные или небольшое увеличение левого предсердия и желудочков 4 Талия сердца может быть сглажена
• Лёгочной рисунок не усилен.
• Эхокардиография. Визуализация дефекта.
--Катетеризация сердца
• Повышение насыщения крови кислородом в правом желудочке и лёгочной артерии
• Давление в правых отделах слегка повышено
• Лёгочное сопротивление нормальное
• При рентгеноконтрастном исследовании хорошо виден сброс крови через небольшой дефект.
Большие дефекты
• Жалобы зависят от степени выраженности недостаточности кровообращения
--Одышка в покое или при физической нагрузке
• Утомляемость.
• Осмотр
--Отставание в физическом развитии
--Сердечный горб
• Сердечный толчок усилен, разлитой
• Систолическое дрожание слева от грудины и в области мечевидного отростка грудины
• Застойные влажные хрипы в нижних отделах лёгких
--Увеличенная печень
--Аускультация
• I тон усилен на верхушке
• II тон над лёгочной артерией резко акцентуирован и расщеплён
• Систолический шум от пансистоличес-кого до короткого систолического, при одинаковом давлении в обоих желудочках шум может не прослушиваться
• Диастолический шум на верхушке.
• Диагностика
--ЭКГ - признаки комбинированной гипертрофии обоих желудочков и предсердий; чаще отклонение ЭОС вправо
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• лёгочный рисунок усилен
• сердце значительно увеличено
• дуга лёгочного ствола выбухает по левому контору
• Эхокардиография позволяет выявить прямые признаки дефекта, установить их количество, вариант и размеры, наличие лёгочной гипертёнзии
--Катетеризация сердца необходима для определения выраженности сброса слева направо, лёгочно-сосудистого сопротивления и локализации дефектов. При большом ДМЖП отмечают повышение оксигенации и давления в правом желудочке и лёгочной артерии
--Ангиокардиография позволяет судить о локализации дефекта, его размерах и исключить сопутствующую патологию.
Дифференциальная диагностика
• Открытый общий АВ канал
• Общий артериальный ствол
• Дефект аортолёгочной перегородки
• Отхождение магистральных сосудов от правого желудочка
• Изолированный стеноз лёгочной артерии
• Врождённая митральная недостаточность
• Стеноз аорты.
Лечение:
Тактика ведения
• Наблюдение в поликлинических условиях
• Ограничение физической нагрузки
• При появлении признаков недостаточности кровообращения (НК) необходимо назначение сердечных гликозидов
• Госпитализация в случае тяжёлых застойных явлений, НК, ИМ. Лекарственная терапия. Включает лечение сердечной недостаточности, профилактику инфекционного эндокардита (см. Недостаточность сердечная, Эндокардит инфекционный).
Хирургическое лечение
• Тактика
--При недостаточности кровообращения III степени для решения вопроса об операции необходимо проведение биопсии лёгкого (определение степени склерозирования лёгочных сосудов). При необратимых изменениях лёгочной ткани оперативное лечение противопоказано
--Больные с малыми дефектами хирургическому лечению не подлежат
• Паллиативное хирургическое лечение заключается в сужении лёгочной артерии на ограниченном участке для уменьшения сброса крови через дефект и снижения давления кровотока в лёгочной артерии
--Радикальная коррекция. Закрытие ДМЖП - метод выбора независимо от возраста, массы тела, исходного состояния больного
• Постинфарктный ДМЖП - устранение сброса крови и реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования.
• Абсолютные показания
--Неэффективность консервативной терапии
--Прогрессирующая лёгочная гипертёнзия.
• Относительные показания
• Большие размеры дефекта с признаками значительного сброса
--Частые респираторные заболевания
--Отставание в физическом развитии
--Желание проведения операции больным или его родителями.
Осложнения
• Сердечная недостаточность
• Инфекционный эндокардит
• Внезапная смерть
• Лёгочная гипертёнзия
• Послеоперационные осложнения
• Полная блокада сердца
• Реканализация ДМЖП
• Недостаточность трёхстворчатого клапана. Течение и прогноз
• Врождённый ДМЖП
• В 25-45% случаев ДМЖП закрывается спонтанно к 4-5-летнему возрасту
--При небольших дефектах течение благоприятное
--При больших дефектах течение тяжёлое и может привести к гибели в первые часы жизни. У 4% больных развивается инфекционный эндокардит.
• Постинфарктный ДМЖП. Прогрессирующие лёгочно-сосудистые изменения утяжеляют прогноз; через 1 год при отсутствии хирургического лечения выживают 7% больных.
• Послеоперационная летальность
• При постинфарктных ДМЖП составляет 15-50%
• Госпитальная летальность при закрытии изолированных врождённых ДМЖП - менее 10%. Сопутствующая патология
• Сочетание с аортальной недостаточностью (синдром Лобри-Пецци)
--Тетрада Фалло
• Синдром Дауна
• Транспозиция крупных артерий
• Атрезия трёхстворчатого клапана
• Открытый артериальный проток
• Лёгочный стеноз
• Стенокардия во взрослом возрасте.
См. также Синдром Дауна, Инфаркт миокарда, Тетрада Фалло,
Эндокардит инфекционный
Сокращения
• ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки
• НК - недостаточность кровообращения
МКБ. Q21 Дефект межжелудочковой перегородки
Литература. 336: 204-206

ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ - Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - врождённый порок сердца (ВПС) с наличием сообщения между предсердиями и сбросом крови через него.
Частота -до 10% всех ВПС. Преобладающий пол - женский (2:1). Этиология - факторы, формирующие ВПС (см. Тетрада Фашо). Генетические аспекты. Врождённый дефект сопутствует многим синдромам, редко бывает семейным.
Варианты ДМПП. В зависимости от того, с каким зачатком межпредсердной перегородки связаны ДМПП, их делят на несколько типов. Наиболее часто наблюдают.
• Дефекты вторичной перегородки - наиболее распространённая форма порока. Расположены в средней части межпредсердной перегородки.
• Дефекты венозного синуса (вторичной перегородки) локализованы в верхней части. Часто сопутствует аномальный дренаж лёгочных вен (часть лёгочных вен впадает в верхнюю полу вену).
• Дефекты первичной перегородки расположены в её нижней части. Могут переходить на створки митрального и трикуспидального клапанов, а также на межжелудочковую перегородку, создавая открытый АВ канал.
Гемодинамика. Основной признак - сброс артериальной крови слева направо на уровне предсердий, что ведёт к повышению минутного объёма в малом круге кровообращения и увеличению нагрузки на правый желудочек. Давление в лёгочной артерии возрастает только на поздних стадиях заболевания, при развитии склероза малого круга кровообращения.
Клиническая картина зависит от степени нарушения гемодинамики и изменяется с возрастом больного.
• Жалобы - одышка, сердцебиение, утомляемость при физической нагрузке, отставание в физическом развитии и частые инфекции дыхательных путей.
• Осмотр
• Бледность кожных покровов
• Усиленный сердечный толчок
• Аускультация
• Систолический шум во II и III межреберьях слева от грудины
• Расщепление и акцент II тона над лёгочной артерией
• Мезодиастолический шум справа от грудины.
Диагностика
• ЭКГ. Гипертрофия правых отделов сердца, отклонение ЭОС вправо и частичная блокада правой ножки пучка Хиса; иногда нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия). Характерный признак первичного ДМПП - значительное отклонение ЭОС влево.
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Тень сердца и ствол лёгочной артерии расширены, лёгочный рисунок усилен.
• Эхокардиография. Правый желудочек увеличен, часто наблюдается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. ДМПП обычно удаётся визуализировать с помощью двухмерной эхокардиографии. При цветной допплерографии устанавливают направление шунтирования крови и оценивают состоятельность предсердно-желудочковых клапанов. У взрослых проводят также чреспищеводную эхокардиографию.
• Радионуклидное исследование. Количественная оценка радиоактивности после первого прохода радионуклида позволяет выявить рециркуляцию крови в лёгких.
• Катетеризация сердца помогает выявить повышение оксигенации крови при переходе зонда из полых вен в правое предсердие. Абсолютно точное доказательство наличия ДМПП - прохождение зонда из правого предсердия в левое. При введении контрастного вещества в левое предсердие происходит его заброс в правое. Дифференциальный диагноз
• Изолированный стеноз лёгочной артерии
• Триада Фамо
• Открытый артериальный проток
• Дефект межжелудочковой перегородки
• Болезнь Эбштейна
• Аномальный дренаж лёгочных вен
• Функциональный шум.
Лечение:
Тактика ведения. В зависимости от размера ДМПП, недостаточности кровообращения показано либо амбулаторное наблюдение, либо стационарные обследование и лечение. Физическая активность после коррекции дефекта не ограничивается.
Медикаментозное лечение. При дефекте первичной перегородки в сочетании с митральной регургитацией показана профилактика инфекционного эндокардита. При необходимости - коррекция сердечной недостаточности.
Хирургическое лечение
• Показания:
• Увеличение лёгочного кровотока по сравнению с общим в 2 раза и более (превышение артериовенозного сброса на 40% от минутного объёма лёгочного кровотока)
• дефекты первичной перегородки
• обширные дефекты вторичной перегородки
• сопутствующий аномальный дренаж лёгочных вен
• Оптимальный возраст ребёнка для проведения операции - 4-5 лет
• Операция заключается в ушивании ДМПП либо его пластике; проводят в условиях искусственного кровообращения или гипотермии.
Осложнения
• Сердечная недостаточность
• Аритмии
• Инфекционный эндокардит
• Лёгочная гипертёнзия. Течение и прогноз
• В раннем детском возрасте течение доброкачественное, в редких случаях тяжёлые нарушения кровообращения могут приводить к смерти в первые месяцы жизни
• Возможно спонтанное закрытие дефекта до 5-летнего возраста
• Средняя продолжительность жизни без лечения - не более 37-40 лет
• После хирургического лечения прогноз благоприятный, риск летального исхода в послеоперационном периоде не превышает 1%. Сопутствующая патология
• Митральный стеноз
• Аномальный дренаж лёгочных вен
• Множественная врождённая патология сердца.
См. также Дефект межжелудочковой перегородки, Проток артериальный открытый, Тетрада Фалло, Канал атриовентрикулярный, Эндокардит инфекционный.
Сокращения
• ДМПП - дефект межпредсердной перегородки МКБ. Q21.1 Дефект предсердной перегородки Примечание. Открытое овальное окно не рассматривают как ВПС (в открытом овальном окне существует клапан, закрывающийся от разницы давления в предсердиях и препятствующий патологическому сбросу крови). Литература. 336: 202-204

ДЕФЕКТЫ АПОЛИПОПРОТЕИНОВ - Аполипопротеины (апоЛП) - белковая часть липопротеинов, формирующих липопротеины высокой плотности (ЛВП), липо-протеины низкой плотности (ЛНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) и хиломикроны плазмы. Различают 8 основных типов апоЛП - A-I, А-П, A-IV, В, C-I, С-Н, C-III и Е. Дефекты генов, кодирующих апоЛП, могут играть ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний.
• A-I (*107680, Ilq23, генЛРОЛЛ 21 аллель,R) - основной компонент ЛВП, концентрация в плазме - 1,0-1,5 мг/мл. АпоЛП A-I - кофермент лецитин-холестерин ацилтрансфе-разы, а также лиганд для рецепторов к ЛВП. Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется в печени и тонкой кишке. Идентичен простациклину PGI2. Стабилизация PGI2 с участием ЛВП и апоЛП A-I - защитный механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов в месте повреждения сосудов, с чем может быть связана протективная роль ЛВП при ИБС. Недостаточность апоЛП A-I проявляется низким уровнем ЛВП
• Болезнь Танжье, или анальфалипопротеинемия
• Недостаточность лецитин-холестерин ацил-трансферазы. Клиника недостаточности:
• Катаракта
--Старческая дуга
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
• Амилоидов печени
--Почечная недостаточность (наиболее распространённая причина смерти)
• Сенсомоторная полиневропатия
• Раннее нарушение функций вегетативной нервной системы
• Атеросклероз коронарных артерий
--Приобретённая сердечная недостаточность
• Ксантелазмы
• Ксантома шеи
• Начало в 20-40 лет
• Летальный исход после 7-12 лет болезни. Лабораторно:
• Отложение амилоида
• Амилоидоз системный
--Гипертриглицеридемия со снижением ЛВП без атеросклероза.
• А-Н (*107670, Iq21-q23, ген АРОА2), как и апоЛП A-I, относят к основным липопротеинам в составе ЛВП и хило-микронов. Функция неясна.
• A-IV (*107690, кнАРОА4, 2 изоформы, выраженный полиморфизм, R) входит в состав ЛВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП A-I и В.
• В (* 107730, 2р24-р23, ген АРОВ, около 20 дефектных аллелей, R) - основной апоЛП хиломикронов, ЛНП и ЛНОП.
Содержится в плазме в 2 основных формах - апоЛП В-48 и апоЛП В-100. Первый синтезируется исключительно в кишечнике, а второй (лиганд для рецептора ЛНП) - в печени. В-100 отсутствует при некоторых типах абеталипопротеинемии. Клиника недостаточности:
--ИБС
--Ксантомы кожи и сухожилий
• Прогрессирующая демиелинизация ЦНС
• Атаксия
• Акантоцитоз
• Стеаторея. Лабораторно:
--Гипо-беталипопротеинемия
• Гиперхолестеринемия.
• СI (*107710, 19ql3.2, генЛРОС/) находится в ЛОНП, ЛВП и хиломикронах.
• С-П (*207750, 19ql3.2, ген АРОС2, не менее 12 дефектных аллелей, р) - фактор активации липопротеин липазы. Клиника недостаточности:
--Панкреатит
--Боль в эпигастрии
• Гепатоспленомегалия (реже, чем при недостаточности липопротеин липазы)
• Сахарный диабет
• Ксантомы.
• С-Ш (*107720, Ilq23, ген АРОСЗ) содержится в ЛОНП, ЛВП и хиломикронах. Недостаточность проявляется гиперт-риглицеридемией. Носители гаплотипа 211 имеют меньший, а гаплотипа 222 - больший риск гипертриглицеридемии.
• D (*107740, 3pl4.2-qter, ген APOD) относят к семейству а(2р)-микроглобулинов, или липокалинов (например, ретинолсвязывающий протеин). Входит в состав ЛВП, составляя 5% общих ЛВП; функция неясна.
• Е (*107741, 19q, ген АРОЕ, выраженный полиморфизм, аллель Е4 связан с повышенным риском болезни Альцхайме-ра, р, псевдодоминирование) - транспортный белок липидов, находящихся в ЛОНП, хиломикронах и продуктах их распада. Повышен у больных с III типом гиперлипидемии. В норме продукты распада хиломикронов и ЛОНП быстро элиминируются из тканей внутренней среды рецептор-опосредованным эндоцитозом в печени. АпоЛП Е - основной липопротеин хиломикронов, связывающийся со специфическими рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП Е необходим для нормального катаболизма богатыми триглицеридами липоп-ротеинов. Клиника недостаточности:
• Повышенный риск и более ранний дебют ИБС
• Ксантомы
--Нарушение толерантности к глюкозе. Лабораторно:
• Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия
--Нарушение клиренса хиломикронов и продуктов распада ЛОНП.
Менее распространённые типы апоЛП
• F (107760, ген APOF) - один из основных апоЛП плазмы. Липопротеины, содержащие апоЛП F, участвуют в транспорте и/или этерификации холестерина.
• Н (*138700, 17q23-qter, ген АРОН) участвует в процессах
коагуляции и образовании антифосфолипидных AT. . J (*185430, 8р21, ген APOJ).
• Lp(a) (*152200, 6q27, ген LPA, выраженный полиморфизм, R) связан с повышенным риском атеросклероза и его осложнениями - ИМ и инсультом.
См. также Дисбеталипопротеинемия, Атеросклероз, Гиперлипиде-
мия, Гиперхолестеринемия
Сокращение. АпоЛП - аполипопротеин
МКБ. Е78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии
MIM 107680 А 1,107670 А-Н, 107690 A-1V, 107730 В, 107710 СI.
207750 С-11,107720 С-Ш, 107740 D, 107741 Е, 107760 F, 138700 Н,
185430 J, 152200 Lp(a)
Примечания
• Липопротеины - сложные белки, комплексы липидов с белками; содержатся преимущественно в биологических мембранах и участвуют в транспорте веществ через них; обладают групповой специфичностью; по электрофоретической подвижности и плотности различают а-, В- и пре-В-липопротеины; определение содержания липопротеинов в крови имеет диагностическое значение; по константе флотации (плотности) их классифицируют следующим образом: хиломикроны (<0,93), ЛОНП (0,93-1,006), ЛНП (1,019-1,063), ЛВП (>1,21)
• АпоЛП могут выступать как
• лиганды, взаимодействующие с клеточными рецепторами к липопротеинам
--коферменты в метаболизме липидов
--структурные компоненты липопротеинов. Литература. Benlian P et al: Phenotypic expression in double heterpzygotes for familial hypercholesterolemia and familial defective apolipoprotein B-100. Hum. Mutat. 7: 340-345, 1996; Bickeboller et al: Apolipoprotein E and Alzheimer disease: genotype-specific risks by age and sex. Am. J. Hum. Genet. 60:439-446,1997; Booth DRet al: Hereditary hepatic and systemic amyloidosis caused by a new deletion/insertion mutation in the apolipoprotein Al gene. J. Clin. Invest. 97: 2714-2721, 1996: Dallinga-Thie GM et al: Complex с genetic contribution of the Apo AI-CIII-A1V gene cluster to familial combined hyperlipidemia: identification of different susceptibility haplotypes. J. Clin. Invest. 99: 953-961, 1997; Naganawa S et al: Intestinal transcription and synthesis of apolipoprotein Al is regulated by five natural polymorphisms upstream of the apolipoprotein CIII gene. J. Clin. Invest. 99: 1958-1965, 1997; Navab M et al: Mildly oxidized LDL induces an increased apolipoprotein J/paraoxonase ratio. / Clin. Invest. 99: 2005-2019, 1997; Payami et al: A prospective study of cognitive health in the elderly (Oregon brain aging study): effects of family history and apolipoprotein E genotype. Am. J. Hum. Genet. 60: 948-956, 1997; Plump AS et al: Apolipoprotein A-l is required for cholesteryl ester accumulation in steroidogenic cells and for normal adrenal steroid production. / Clin. Invest. 97: 2660-2671, 1996; Sanghera DK et al: Identification of structural mutations in the fifth domain of apolipoprotein H (beta-2-glycoprotein I) which affect phospholipid binding. Hum. Molec. Genet. 6: 311-316, 1997; Schaefer JR et al: Homozygous familial defective apolipoprotein B-100: enhanced removal of apolipoprotein E-containing VLDLs and decreased production of LDLs. Arteriosclerosis Thromb. Vase. ВЫ. 17: 348-353, 1997; Sullivan PM et al: Targeted replacement of the mouse apolipoprotein E gene with the common human APOE3 allele enhances diet-induced hypercholesterolemia and atherosclerosis./ ВЫ. Chem. 272: 17972-17980, 1997; Suzuki К et al: Plasma lipoprotein(a) levels and expression of the apolipoprotein(a) gene are dependent on the nucleotide polymorphisms in its 5-prime flanking region. /. Clin. Invest. 99: 1361-1366, 1997

ДЕФЕКТЫ АЦИЛ-КОА ДЕГИДРОГЕНАЗ - К ацил-КоА дегидрогеназам, осуществляющим р-окисление в митохондриях, отнесён ряд ферментов. Врождённые дефекты митохондриального р-окисления - недостаточность ацил-КоА дегидрогеназ (все р): короткоцепочечной (201470, SCAD), среднецепочечной (201450, MCAD), длинноцепочечной (201460, LCAD), сверхдлинноцепочечной (201475, VLCAD), а также длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы (143450, LCHAD) и изовалерил-КоА дегидрогеназы (243500).
Ацил-КоА дегидрогеназа короткоцепочечная (*201470,
КФ 1.3.99.2, ген SCAD). Известно 2 клинических фенотипа: генерализованное поражение новорождённых (ацидоз, рвота, прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая миопа-тия взрослых.
Ацил-КоА дегидрогеназа среднецепочечная (*201450, ген ACADAf). Клинически: эпизоды метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома.
Ацил-КоА дегидрогеназа длинноцепочечная (*201460, reuACADL). Клинически: гепатомегалия, кардиомегалия, возможны остановка сердца, гипогликемия.
Ацил-КоА дегидрогеназа сверхдлинноцепочечная
(*201475, 17pll.2-pll.13, ген VLCAD). Клинически: гипокетотическая гипогликемия, поражение гепатоцитов, кардио-миопатия.
Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназа
(см. Недостаточность 3-гидроксиацил-КоА дегидрогеназы).
Изовалерил-КоА дегидрогеназа (см. Дефекты катаболизма лейцина).
Литература. Andresen BS et al: The molecular basis of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) deficiency in compound heterozygous patients: is there correlation between genotype and phenotype? Hum. Molec. Genet. 6: 695-707, 1997; Brackett JC et al: A novel mutation in medium chain acyl-CoA dehydrogenase causes sudden neonatal death. / Clin. Invest. 94: 1477-1483, 1994; Ziadeh R et al: Medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency in Pennsylvania: neonatal screening shows high incidence and unexpected mutation frequencies. Pediat. Res. 37: 675-678, 1995

ДЕФЕКТЫ КАТАБОЛИЗМА ЛЕЙЦИНА - Деградация лейцина происходит при участии многих ферментов. Наследственные дефекты (все р) ряда ферментов ведут к развитию следующих заболеваний.
• Болезнь кленового сиропа (248600, КФ 1.2.4.4, З-метил-2-оксобутано-ат дегидрогеназа липоамидная) - смотрите также Болезнь кленового сиропа (nl).
• Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10 изовалерил-КоА дегидрогеназа) типа IVA (IVD). Клинически: отставание в умственном, психическом и физическом развитии, судорожные припадки, рвота, гепатомегалия, гипоплазия красного костного мозга, характерный запах мочи. Возможен острейший метаболический ацидоз, особенно у новорождённых.
• В-Метилкротонилглицинурия (КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-кар-боксилаза). Клинически: общая слабость, задержка развития.
• 3-метилглютаконилацидурия (250950, КФ4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА гидратаза). Клинически: хореоатетоз, спастические пара-парезы, деменция, атрофия зрительного нерва.
• З-гидрокси-3-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4, 3-гидрокси-3-метилглутарил-КоА лиаза). Клинически: метаболический ацидоз, гипогликемия, ранняя смерть.
См. также Приложение 2.
МКБ. Е71.1 Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвлённой цепью

ДЕФЕКТЫ КОМПЛЕМЕНТА - Комплемент - комплекс сывороточных белков; активация системы комплемента происходит по одному из двух путей. При иммунном гемолизе (классический путь) комплекс охватывает девять компонентов (обозначаемых с Cl no C9), взаимодействующих в определённой последовательности, их акти-
вацию инициирует комплекс Аг-АТ; альтернативный путь активируется иными, .чем комплекс Аг-АТ, факторами и вовлекает для активации СЗ другие компоненты (не С1, С2 и С4).
Компонент комплемента - один из девяти различных белков (обозначаемых с С1 до С9 и располагающихся в а, р и у-фракциях при электрофорезе белков сыворотки), принимающих участие в осуществлении иммунологической активности, ассоциированной с комплементом. С1 - комплекс трёх субъединиц: Clq, Clr, Cls. Активный Clq (Clq) переводит Clr в Clr, в свою очередь осуществляющий Cls -
--Cl5 (Cl эстераза), Cls переводит С2 в С2Ь и образует С4b из С4. С2b в сочетании с С4Ь образует классическую СЗ/С5 конвертазу (СЗ конвертаза, С5 конвертаза, С42). Этот фермент расщепляет СЗ на СЗа и СЗb, а С5 на С5а и С5b (как альтернативного пути СЗ/С5 конвертаза фактор В, про-пердиновый фактор В, СЗ проактиватор). Фактор комплемента I (СЗb или C3b/C4b инактиватор) инактивирует СЗЬ и С4Ь. Известно несколько генных дефектов компонентов комплемента.
• Clq, типы А, В и С (*120550,
• 120570, 120575, 1р36.3-р34.1, гены C1QA, C1QB, C1QC, R): развивается аутоиммунная болезнь
--Clr/Cls (216950, 120580, 12р13, гены Clr, CIS, р) недостаточность комбинированная: артралгии, дискоидная волчанка, частые риниты и бронхиты, умеренный нефрит.
• С2 (217000, 6р21.3, р): волчаночные, суставные поражения, Шён-ляйна-Геноха пурпура.
• 03(120700, 19pl3.3-pl3.2)
• C3d (*120650, 19р13.2-р13.11, рецептор вируса Эпстайна-Барр, ген C3DR, R): предрасположенность к пиогенной инфекции, мембранозно-пролиферативный гломеруло-нефрит, признаки липодистрофии, эритематозная сыпь. Лаборатор-но: СЗ нефритический фактор, IgQ к C3d, протеинурия и/или гема-турия
• СЗЬ (217030, ген IF, 4q25, р). При дефекте ингибитора СЗ - высокий риск развития менингитов.
--С4 (120820, полипептиды С4В, C4F, 6р21.3)
• С4 частичная недостаточность (#120790): высокий риск развития СКВ
• Недостаточность ингибитора С1 эстеразы (*106100, Ilpll.2-ql3, ген C1NH, не менее 13 дефектных аллелей, R) -- ангионевротический отёк
• С4А (*120810, 6р21.3, ген C4S; 9J, также р): аутоиммунный хронический активный гепатит, СКВ, тип I сахарного диабета, Шён-ляйна-Гёноха пурпура, артериальная гипертёнзия, нефротический синдром.
• С5 (120900, 9q34.1, ген С5, R vs. р): постоянные местные и генерализованные инфекции (особенно грамотрицательные), СКВ, дискоидная волчанка, себорейный дерматит, диарея.
--С6 (217050, 5р13, ген С6, р). Клинически не проявляется.
• С7 (217070, 5р13, ген С7, р) - высокий риск развития менингита.
• С8 (120950, 1р32, гены С8А и С8В, 1р32, 5К тип 1, р) - значительный риск инфицирования Neisseria; СКВ.
• С9 (120940, ген С9, 5р13).
МКБ
• D84.1 Дефект в системе комплемента (в тысяча число, числительное дефицит С1 ингибитора эстеразы C1-INH)
--D84.8 Другие уточнённые иммуно-дефицитные нарушения
• D84.9 Иммунодефицит неуточнённый МШ. Недостаточность комплемента: С1 (120550,120570,120575, 120580, 216950), С2 (217000), СЗ (120700, 217030), С4 (120810, 120820), С5 (120900), С6 (217050), С7 (217070), С8 (120950), С9 (120940)
Примечание. При дефектах фактора D (134350, адипсин) увеличен риск инфицирования Neisseria, а фактора Н - развития нефропатии и гемолитикоуремического синдрома.

ДЕФЕКТЫ ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ - Митохондриальное окисление жирных кислот - главный источник энергии для сокращения миокарда, при голодании и мышечной работе. Для ряда ферментов этой системы известны врождённые дефекты (все р): недостаточность ацил-КоА дегидрогеназ жирных кислот с разной длины цепями (с. 297),
карнитин-о-пальмитоил трансферазы, а также дефекты обмена карнитина.
Карнитин-о-пальмитоил трансфераза (КФ 2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное окисление длинноцепочечных жирных кислот последовательно осуществляют КПТ типа 1 (*600528, 1 lq, ген СРТ1) наружной мембраны митохондрий и КПТ типа 2 (КПТ-2,
• 600650, 1р32, ген СРТ2) внутренней мембраны. При дефекте гена СРТ1 (гораздо реже гена СРТ2) развивается печёночная форма недостаточности фермента, дефект гена СРТ2 вызывает у взрослых миопатию (мышечная слабость, подёргивания, миоглобинурия), у новорождённых - фатальную печёночную форму (гипераммониемия, увеличенная активность сывороточных трансаминаз, гепатомегалия, некето-тическая гипогликемия, кома). Для недостаточности КПТ типа 2 также характерна кардиомегалия.
Другие дефекты обмена карнитина. Карнитин (р-гидро-кси-у-триметиламиномасляная кислота) - важный кофактор транспорта длинноцепочечных жирных кислот через митохон-дриальные мембраны - накапливается в мышечной ткани.
• Дефекты трансмембранного переносчика карнитина (*212140, угнетена реабсорбция карнитина в канальцах почки) приводят к системному дефициту карнитина. Клинически: кардиомегалия, кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, энцефа-лопатия (возможна кома), миопатия, гипогликемия, гипераммониемия.
• Преимущественно миопатический дефект (*212160): накопление липидов в скелетных мышцах, содержание карнитина в печени и сыворотке нормально.
• Недостаточность карнитин-ацилкарнитин транслоказы (*212138, КФ 3.1.1.28, ген САСТ, р). Клинически: кардиомиопатия, сердечные блокады и аритмии, миопатия, эпизоды ночного апноэ, гепатомегалия, гипогликемия, гипераммониемия.
Сокращение. КПТ - карнитин-о-пальмитоилтрансфераза МКБ. Е71 Нарушения обмена аминокислот с разветвлённой цепью и обмена жирных кислот
MIM
• Недостаточность карнитин-о-пальмитоил трансферазы, тип 1 (600528) тип 2 (600650)
• Дефект трансмембранного переносчика карнитина (212140, 212160)
• Недостаточность карнитин-ацилкарнитин транслоказы (212138)
Литература. Handig I et al: Inheritance of the S113L mutation within an inbred family with carnitine palmitoyltransferase enzyme deficiency. Hum. Genet. 97: 291-293, 1996; Verderio E et al: Carnitine palmitoyltransferase 11 deficiency: structure of the gene and characterization of two novel disease-causing mutations. Hum. Molec. Genet. 4: 19-29, 1995; Yamamoto S et al: Two novel gene mutations (glul74-to-lys, phe383-to-tyr) causing the `hepatic` form of carnitine palmitoyltransferase II deficiency. Hum. Genet. 98: 116-118, 1996

ДЕФЕКТЫ РЕПАРАЦИИ ДНК - Репарация - клеточный механизм коррекции повреждённой последовательности ДНК (точечные мутации, делеции, структурные нарушения и другие ).
Системы репарации
• Темновая (фотореактивация): удаляются УФ-индуцированные ковалентные связи между смежными основаниями ДНК.
• Эксцизионная: удаляет неправильно спаренные или повреждённые основания из ДНК с последующим синтезом новой последовательности по неповреждённой цепи. Состоит из 5 этапов, контролируемых множеством генов, кодирующих участвующие в репарации ферменты (эндонуклеазы, экзонуклеазы, ДНК-полимераза, ДНК-лига-за): распознавание дефекта, рассечение повреждённого участка, удаление ошибочного олигонуклеотида, синтез ДНК с использованием комплементарной цепи как матрицы, лигирование. Дефекты эксцизионной репарации регистрируют при пигментной ксеродерме, синдроме Коккёйна, трихотиодистрофии.
• Рекомбинационная: для восстановления одной хромосомы используется материал гомолога. Дефекты рекомбинационной репарации регистрируют при синдроме Блума.
Гены, участвующие в репарации ДНК
• 126380, ген ERCC1, 19ql3.2-19ql3.3. До настоящего времени его клиническое значение неясно; совместно с белками ХРА и XPF(продукт гена ERCC4) участвует в процессах распознавания и вырезания дефектного участка ДНК.
--126340, ген ERCC2, 19ql3.2rl9ql3. 3. Кодирует геликазу с неясными функциями; мутации вызывают пигментную ксеродерму типа D.
• 133510, ген ERCC3, 2q21. Кодирует геликазу репарации ДНК; различные мутации вызывают пигментную ксеродерму типа В, комплекс пигментной ксеродермы и синдрома Коккёйна, трихотиодистрофию.
• 133530, ген ERCC5, 13q32-13q32, 13q33-13q33. Мутации вызывают комплекс пигментной ксеродермы и синдрома Коккёйна типа А.
. 133540, ген ERCC6(CKN2), lOql l-10q21. Мутации вызывают синдром Коккёйна типа В.
См. также Атаксия-телеангижтазия, Ксеродерма пигментная. Синдром Блума (nl), Синдром Коккёйна, Трихотиодистрофия (п1)

ДЕФЕКТЫ РЕЦЕПТОРА АНДРОГЕНОВ - Дефекты рецептора андрогенов (рецептор дигидротестостеро-на,
• 313700, Xqll-Xql2, nttARDHTR, множество дефектных аллелей, кариотип 46,XY, к) приводят к развитию ряда синдромов и заболеваний;
• Синдром тестикулярной феминизации
• Гипоспадия изолированная дистальная
• Рак простаты
• Синдром Райфенстайна
--Болезнь Кеннеди. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, #300068, X) - вариант мужского псевдогермафродитизма: наружные половые органы и вторичные половые признаки формируются по женскому типу, внутренние половые протоки - по мужскому, присутствует только наружная треть слепо оканчивающегося влагалища, характерно уменьшение или отсутствие лобкового и подмышечного оволосения, часто определяются нормально сформированные яички в больших половых губах. Образуются как андрогены, так и эстрогены, но рецепторы в значительной степени рефрактерны к андрогенам. У больных нет полового хроматина, они имеют нормальный мужской кариотип. Частота тестикулярной феминизации - 1:65 000 мужчин. Синдром Райфенстайна (#312300, n). - форма мужского псевдогермафродитизма. Клинически: гипоспадия, маленький половой член, расщеплённая мошонка, отсутствие семявыносящего протока, бесплодие, гипогонадизм, гинекомастия, иногда рак мужской грудной железы. Лабораторно: нормальный мужской кариотип (46,XY), олигоспермия или азооспермия, биопсия яичка - гиперплазия клеток Ляйдига, гиалиноз канальцев и делящиеся герминативные клетки, не достигающие стадии сперматозоидов, высокий уровень тестостерона.
Болезнь Кеннеди (#313200, Xqll-ql2, генЛД DHTR, TFM, SBMA, KD, 313700, К, увеличение числа тринуклеотидных повторов). Клинически: дисфагия, отрицательный симптом Бабинскй, моторная и сенсорная невропатия, фасцикуляции, слабость и атрофия мышц, в тысяча число, числительное мимических, гинекомастия, нарушение функций гипоталамуса, недостаточность андрогенов, избыток эстрогенов, импотенция, бесплодие, атрофия яичек. Начало в возрасте 20-30 лет, течение медленное. Лабораторно: повышение сывороточной КФК, выраженные инволюционные изменения в клетках Ляйдига, гипобетапротеинемия, мутации гена рецептора андрогенов.
См. также Болезни микрохромосомные (nl), Бесплодие мужское,
Нарушения половой дифференцировки
МКБ
• N46 Мужское бесплодие
• G71.2 Врождённые миопатии
• Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в
других рубриках
МШ
• 300068 Синдром Морриса
• 312300 Синдром Райфенстайна
• 313200 Болезнь Кеннеди
Литература. Davies HR et al: Androgen insensitivity with mental retardation: a contiguous gene syndrome? J. Med. Genet. 34: 158-160, 1997; Irvine RA et al: The CAG and GGC microsatellites of the androgen receptor gene are in linkage disequilibrium in men with prostatic cancer. Cancer. Res. 55:1937-1940,1995; Morris JM: The syndrome of testicular feminization in male pseudohermaphrodites. Am. J. Obstet. Gynec. 65: 1192-1211, 1953; Reifenstein ECJr: Hereditary familial hypogonadism. (Abstract) Proc. Am. Fed. Clin. Res. 3: 86, 1946; Kennedy WR et al: Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset: a sex-linked recessive trait. Neurology 18: 671-680, 1968
Это интересно


Россия